คำขอยืนยันสิทธิการขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ / ผู้พิการ / ผู้ด้อยโอกาส

คู่มือการใช้งาน
ขั้นตอนการให้บริการ
1
กรอกข้อมูล
ระบุรายละเอียดคำร้อง
2
แนบเอกสาร
บัตรประชาชน/เอกสาร
3
รอตรวจสอบ
เจ้าหน้าที่พิจารณา

*

 นางสาว

*

*

*

วัน/เดือน/ปีเกิด *

*

*

*

อื่นๆ

*

*

ขอรับรองว่าคุณสมบัติครบถ้วน *
ยินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าระบบคอมพิวเตอร์ *

ผู้มีสิทธิจะได้รับเงินเบี้ยยังชีพ ต้องเป็นผู้มีคุณสมบัติ ดังต่อไปนี้

(๑) มีสัญชาติไทย
(๒) มีภูมิลำเนาอยู่ในเขตองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามทะเบียนบ้าน
(๓) มีอายุหกสิบปีบริบูรณ์ขึ้นไป ซึ่งได้ลงทะเบียน และยื่นคำขอรับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ ต่อองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
(๔) ไม่เป็นผู้ได้รับสวัสดิการหรือสิทธิประโยชน์อื่นใดจากหน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ได้แก่ ผู้รับเงินบำนาญ เบี้ยหวัด บำนาญพิเศษ หรือเงินอื่นใดในลักษณะเดียวกัน ผู้สูงอายุที่อยู่ในสถานสงเคราะห์ของรัฐหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นผู้ใด้รับเงินเดือน ค่าตอบแทน ราชได้ประจำ หรือผลประโยชน์ตอบแทนอย่างอื่นที่รัฐหรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นจัดให้เป็นประจำ ยกเว้นผู้พิการและผู้ป่วยเอดส์ตามระเบียบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยการง่ายเงินสงเคราะห์เพื่อการยังชีพขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ.๒๕๕๘

เอกสารแนบ
รองรับไฟล์: PDF, Word, Excel, รูปภาพ (ไม่เกิน 20MB)
รองรับไฟล์: PDF, Word, Excel, รูปภาพ (ไม่เกิน 20MB)
รองรับไฟล์: PDF, Word, Excel, รูปภาพ (ไม่เกิน 20MB)
รองรับไฟล์: PDF, Word, Excel, รูปภาพ (ไม่เกิน 20MB)
ระบุพิกัดตำแหน่ง GPS

กด “ใช้ตำแหน่งปัจจุบัน” และอนุญาต Location หรือกรอกพิกัดเอง / คลิกแผนที่หรือลากหมุด กรุณาตรวจสอบตำแหน่งก่อนส่งคำร้อง

แผนที่โหลดจาก OpenStreetMap ผ่านอินเทอร์เน็ต ผู้ให้บริการแผนที่จะได้รับข้อมูลการเชื่อมต่อและบริเวณแผนที่ที่เปิดดู

ยังไม่ได้ระบุตำแหน่ง — ตำแหน่งกึ่งกลางแผนที่ไม่ใช่พิกัดของผู้ยื่นคำร้อง

ข้าพเจ้ายินยอมให้ทางหน่วยงานเก็บรวบรวม ใช้ และเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลที่ได้ระบุไว้ในแบบฟอร์มนี้ เพื่อวัตถุประสงค์ในการพิจารณาดำเนินการตามคำร้องขอ และการติดต่อประสานงานที่เกี่ยวข้อง ทั้งนี้ การดำเนินการจะเป็นไปตามพระราชบัญญัติคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 (PDPA)